I. Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________________

4. Гражданство ________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________ серия ________ номер __________________

выдан _________________________ дата выдачи "__" ______________ ____ г.

6. Проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места регистрации _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания ________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ___________________________________

___________________________________________________________________________

7. Прибыл к избранному месту жительства "__" _________ ____ г.

8. Контактный номер телефона __________________________________________

9. Являюсь ____________________________________________________________

(указать категорию ветеранов или иную льготную категорию

граждан)

Копии льготных удостоверений прилагаю.

10. Признан инвалидом ____ группы, по причине _________________________

11. Ранее __________ получал (получала) пенсию (ежемесячное пожизненное

(да, нет)

содержание от _____________________________________________________________

(указать вид пенсии и от какого органа)

12. Выплата пенсии прекращена с "__" ___________ ____ г.

13. В настоящее время ___________ получаю пенсию (ежемесячное

(да, нет)

пожизненное содержание) от ________________________________________________

(указать вид пенсии и от какого органа)

14. Для граждан, прибывших из других государств:

прибыл (прибыла) из _______________________________________________________

(указать государство)

снят (снята) с регистрационного учета по прежнему месту жительства в связи

с убытием в Российскую Федерацию "__" _____________________ ____ г.

пенсией удовлетворен по прежнему месту жительства по "__" _________ ____ г.

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии) _______________________

16. Прошу мою пенсию (указать нужное):

┌─┐

│ │ перечислять на __________________________________________, открытый

└─┘ (номер лицевого счета)

в отделении ____________ банка ____________________________________________

(наименование банка и его реквизиты)

┌─┐

│ │ выплачивать через организацию федеральной почтовой связи __________

└─┘

___________________________________________________________________________

(адрес организации)