II. Данные представителя (законного представителя (опекуна, попечителя) недееспособного лица, руководителя организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенного лица) (далее - представитель) (подчеркнуть нужное)

II. Данные представителя (законного представителя

(опекуна, попечителя) недееспособного лица, руководителя

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, доверенного лица) (далее - представитель)

(подчеркнуть нужное)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя _________________

___________________________________________________________________________

(для организации необходимо указать наименование организации)

2. Проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания ________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес юридического лица в пределах места его нахождения _______________

___________________________________________________________________________

3. Контактный номер телефона __________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование ___________________ серия _____________ номер ____________

выдан ___________________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г.

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование ___________________ серия _____________ номер ____________

выдан ___________________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г.