I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: "__" ________________ ____ г. 3. Образование: ___________

(месяц прописью)

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная

специальность:

___________________________________________________________________________

5. Служба: в Вооруженных Силах Российской Федерации: с ________ по _______,

(мм, гг) (мм, гг)

в МВД России с _____ по ______, в других федеральных органах исполнительной

(мм, гг) (мм, гг)

власти, в которых предусмотрена военная служба (приравненная служба):

_____________ ______________________________________ с ________ по ________

(указать) (мм, гг) (мм, гг)

6. В УИС служил: с ________ по ________

(мм, гг) (мм, гг)

7. Специальное звание: ___________, воинское звание: _____________________,

место службы и должность: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев: ____________________________

9. Когда и где лечился: ___________________________________________________

(наименование медицинской организации)

┌─┐ ┌─┐

10. Признавался ли инвалидом: да │ │, нет │ │, какой группы: _____________,

└─┘ └─┘

с ________ по ________, по какому заболеванию: ____________________________

(мм, гг) (мм, гг)

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)

┌─┐ ┌─┐

да │ │, нет │ │

└─┘ └─┘

в каком году: _____, где: _________________________________________________

(год) (наименование ВВК)

┌─┐

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе: годным │ │

└─┘

┌─┐

не годным │ │

└─┘

13. Адрес проживания:

по регистрации: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

фактический: _____________________________________________________________;

контактный телефон: ________________, дополнительный телефон: ____________;

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

электронная почта: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт

гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.

15. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной

подписью.

"__" ________________ 20__ г. ___________

(месяц прописью) (подпись)

Проверил секретарь ВВК: __________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)