Свидетельство о болезни (Форма N 10)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Свидетельство о болезни N ______

"__" ________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

(месяц прописью)

__________________________________________________________________________,

(наименование военно-врачебной комиссии)

по распоряжению ___________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату и номер направления

на медицинское освидетельствование)

_________________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ______________________

__________________________________________________________________________,

2. Дата рождения "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

3. Специальное звание: ____________________________________________________

4. Место службы: __________________________________________________________

5. Занимаемая должность: __________________________________________________

6. Проходил военную службу (приравненную службу) в ________________________

(указать федеральный орган

___________________________________________________________________________

исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с "__" ____________________ ____ г. по "__" ______________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

7. В уголовно-исполнительной системе служит

с "__" ____________________ ____ г. по "__" ______________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

8. Рост ______ см. Масса тела _______ кг

9. Жалобы _________________________________________________________________

10. Анамнез _______________________________________________________________

(указать предыдущие медицинские освидетельствования и их

заключения о категории годности к службе,

___________________________________________________________________________

причинной связи (при - наличии); сведения о временной

нетрудоспособности за последние два года,

___________________________________________________________________________

указать число, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии),

возникновения заболевания,

___________________________________________________________________________

обстоятельства, при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие

документов об обстоятельствах получения увечья

___________________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии), заболевания, его течение; применявшиеся

лечебные мероприятия и их эффективность;

___________________________________________________________________________

влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания на выполнение

служебных обязанностей)

11. Находился на обследовании, лечении ____________________________________

(наименование медицинских

___________________________________________________________________________

организаций, периоды нахождения в них)

12. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

13. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и других) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Заключение военно-врачебной комиссии

14.1. Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений диагнозы

всех установленных у освидетельствованного

___________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии

процесса и степени функциональных нарушений независимо от того,

___________________________________________________________________________

применяются ли по ним статьи расписания болезней, таблиц требований

к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм,

___________________________________________________________________________

контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации, затем диагнозы сопутствующих

___________________________________________________________________________

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по

диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий

___________________________________________________________________________

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы перед

каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений,

___________________________________________________________________________

травм, контузий), заболеваний с прохождением службы указать диагнозы,

отнесенные к этой формулировке, а после формулировки

___________________________________________________________________________

указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую

годность освидетельствованного к службе по диагнозам

___________________________________________________________________________

с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением службы, без указания соответствующих

___________________________________________________________________________

статей расписания болезней)

14.2. На основании раздела __ статьи ___ графы ___ расписания болезней ____

(_________________________________________________________________________)

(наименование нормативного правового акта, которым утверждено

расписание болезней, действовавшего на момент освидетельствования)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в

уголовно-исполнительной системе

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское

___________________________________________________________________________

освидетельствование)

15. В сопровождающем _____________________________________________________,

(нуждается/не нуждается)

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

комиссии, предусмотренного

___________________________________________________________________________

пунктами 7, 66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного

___________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)

М.П.

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Почтовый адрес военно-врачебной комиссии __________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр

военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний"

обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к

службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы

в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.

М.П.

Решение: __________________________________________________________________

(утверждается/не утверждается)