Анамнез

Анамнез:

Какие перенес болезни и где лечился: _________________________________

(инфекционные болезни, туберкулез,

______________________________________________________________________

психические заболевания, венерические болезни,

ревматизм и другие болезни)

Наследственность: ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ: ____________________________

______________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки: да │ │, нет │ │

└─┘ └─┘

_____________________________

(подпись освидетельствуемого)

когда: _______________________________________________________________

(дата/даты)

┌─┐ ┌─┐

Увечья (ранения, травмы, контузии): да │ │, нет │ │ ________________

└─┘ └─┘

_____________________________

(подпись освидетельствуемого)

______________________________________________________________________

(дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту)

______________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Мес- Операции: да │ │, нет │ │ _____________________________

то └─┘ └─┘ (подпись освидетельствуемого)

вкле-

ива- ______________________________________________________________________

ния (дата, наименование операции)

слу- ______________________________________________________________________

жеб- Со слов:

ной ┌─┐ ┌─┐

ха- Алкоголь: да │ │, нет │ │ ______________________

рак- └─┘ └─┘ (пьет редко или часто,│

те- ┌─┐ ┌─┐ допьяна опохмеляется)│

рис- Наркотики: да │ │, нет │ │ │ ____________________

ти- └─┘ └─┘ │ (подпись

ки ┌─┐ ┌─┐ │ освидетельствуемого)

и Курение: да │ │, нет │ │

пре- └─┘ └─┘

ды-

ду- Начало и течение основных заболеваний: _______________________________

ще- ______________________________________________________________________

го ______________________________________________________________________

зак- ______________________________________________________________________

лю- ______________________________________________________________________

че- ______________________________________________________________________

ния ______________________________________________________________________

ВВК ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________