Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных не годными к поступлению на учебу

Контрольное медицинское освидетельствование лиц,

признанных не годными к поступлению на учебу

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение N _____ от "__" __________ 20__ г.

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней _______________

(__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________)

заключение ________________________________________________________________

(о годности/негодности)

к поступлению в ___________________________________________________________

(наименование образовательной организации, факультет)

Заключение нештатной временно действующей военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

N _____ от "__" ____________ 20__ г. ______________________________________

(утверждается/не утверждается -

вписать нужное)

Председатель комиссии: ________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии: ___________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Адрес комиссии: ___________________________________________________________

(индекс, регион, город, улица, дом,

строение, корпус, телефон)