Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи (Форма N 5)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N _____

заседания военно-врачебной комиссии

по определению (пересмотру) причинной связи

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

3. Специальное звание: ____________________________________________________

(для лиц, уволенных со службы

в уголовно-исполнительной системе

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, специальное звание указывается на момент

увольнения со службы в уголовно-исполнительной системе

___________________________________________________________________________

Российской Федерации или на момент вынесения заключения

военно-врачебной комиссией)

4. Должность: _____________________________________________________________

(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной

___________________________________________________________________________

системе Российской Федерации, должность указывается на момент увольнения)

5. Проходит службу в ______________________________________________________

(наименование подразделения (органа) или организации

___________________________________________________________________________

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

6. Проходил военную (приравненную к военной) службу в _____________________

___________________________________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный

государственный орган)

с "__" ____________________ ____ г. по "__" ______________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования:

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ

(обращение), по какому вопросу)

___________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы __________________________________________________

(перечислить документы с указанием их реквизитов)

9. Установлено ____________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

число, месяц, год рождения

___________________________________________________________________________

освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент

вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проходит (проходил) военную службу (службу) в _____________________________

___________________________________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный

государственный орган), периоды прохождения военной

___________________________________________________________________________

(приравненной) службы, основания увольнения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

что подтверждается _______________________________________________________,

(наименование документа, подтверждающего получение

увечья (ранения, травмы, контузии),

___________________________________________________________________________

возникновение заболевания, время и обстоятельства его получения

(возникновения), нахождение на лечении в медицинских

___________________________________________________________________________

организациях, выявленные патологические изменения, установленный

диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера

заключения военно-врачебной комиссии; иная информация,

___________________________________________________________________________

имеющая значение для вынесения экспертного заключения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование

заключения военно-врачебной комиссии ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист

________________________ _________________ _____________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"ЗА" - ______ чел., "ПРОТИВ" - _______ чел.

Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов)

военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против ____________________

___________________________________________________________________________

Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их)

против ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________

от "__" ________________ 20__ г.:

(месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в родительном падеже, число, месяц, год рождения

___________________________________________________________________________

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

___________________________________________________________________________

а) по которому(ой) заключением военно-врачебной комиссии __________________

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

N ________ от "__" ________________ ____ г. по диагнозу ___________________

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

на основании (в соответствии с категорией освидетельствованного)

статьи ______ пункта _________ графы _________ расписания болезней ________

(_________________________________________________________________________)

(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи,

пункты, графы расписания болезней, действовавшего на момент

увольнения освидетельствуемого)

_____________________________ признан _____________________________________

(наименование (заключение военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии) о категории годности

___________________________________________________________________________

к военной (приравненной) службе (службе в уголовно-исполнительной

системе Российской Федерации) указывается,

___________________________________________________________________________

если по увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был

освидетельствован в период прохождения военной

___________________________________________________________________________

(приравненной) службы (службы в уголовно-исполнительной системе

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

б) приведшее(ая) к смерти "__" _____________ ____ г.;

(дата смерти)

в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания с прохождением военной (приравненной) службы __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом

Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения

военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем пункте

диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы перед

каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы указать диагнозы,

отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию

годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

освидетельствованного к военной службе (службе в уголовно-исполнительной

системе Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы

(службы), без указания соответствующих статей расписания болезней)

Основание ________________________________________________________________,

документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания

___________________________________________________________________________

(указывается при вынесении военно-врачебной комиссией заключения

о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

___________________________________________________________________________

заболевания с прохождением военной службы (службы

в уголовно-исполнительной системе) в формулировке "военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии _____________________

________________________________________ о причинной связи увечья (ранения,

(наименование военно-врачебной комиссии)

травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы в

уголовно-исполнительной системе Российской Федерации)

от "__" ________________ 20__ г. N ___________ отменить.

(месяц прописью)

М.П.

Председатель комиссии: ____________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: __________________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ____________ на ___________________ л.

(месяц прописью) (количество листов)

___________________________________________________________________________

(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)

___________________________________________________________________________

14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________

(наименование военно-врачебной

комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ____________ отправлено ________________

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)

___________________________________________________________________________

Документы подшиты в дело N ____________ (том _____, стр. _____) за 20__ год

Секретарь комиссии: _______________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)