Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности (Форма N 9)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии о категории годности

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________ года рождения, ______________________________________________,

(специальное звание)

по диагнозу _______________________________________________________________

(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии)

__________________________________________________________________________,

в формулировках действующего на момент вынесения решения Положения

о военно-врачебной экспертизе)

__________________________________________________________________________,

на основании статьи ____ графы _____ расписания болезней __________________

(_________________________________________________________________________)

(наименование нормативного правового акта, которым утверждено

расписание болезней, действовавшего на момент увольнения)

___________________________________________________________________________

(записать заключение о категории годности к военной службе, службе

в уголовно-исполнительной системе

__________________________________________________________________________,

Российской Федерации в формулировке действовавшего на момент увольнения

нормативного правового акта)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________ на момент увольнения __________________________________________

(указать число, месяц, год)

Основание: протокол ____________ ВВК ______________________________________

(наименование комиссии)

N _________ от "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_____________________________ _____________ ___________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.