Офтальмолог

Использование контактных

┌─┐ ┌─┐ │

линз/очков: отрицаю │ │, не отрицаю │ │ │_____________________________

└─┘ └─┘ │(подпись освидетельствуемого)

┌─┐ ┌─┐

Операции на орган зрения: отрицаю │ │, не отрицаю │ │

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

(наименование операции, дата операции)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цветоощущение: ____________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _____________ ___________________

(месяц прописью) (подпись) (расшифровка)