Окончательное медицинское освидетельствование нештатной временно действующей военно-врачебной комиссии

Окончательное медицинское освидетельствование нештатной

временно действующей военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Заключение N _____ от "__" __________ 20__ г.

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней _______________

(__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________)

заключение о годности (негодности) ________________________________________

___________________________________________________________________________

к поступлению в ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии: ___________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Адрес комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, регион, город, улица, дом, строение, корпус, телефон)