Оториноларинголог

Речь: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Носовая перегородка: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Название исследования

Справа

Слева

Слизистая носа

Носовое дыхание

Обоняние

Слуховой проход

Барабанная перепонка

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Глотка: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гортань: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _____________ ___________________

(месяц прописью) (подпись) (расшифровка)