Офтальмолог (окончательное освидетельствование)

Использование ┌─┐ ┌─┐

контактных линз/очков: отрицаю │ │, не отрицаю │ │ ____________________

└─┘ └─┘ (подпись

освидетельствуемого)

Операции ┌─┐ ┌─┐

на орган зрения: отрицаю │ │, не отрицаю │ │ ____________________

└─┘ └─┘ (подпись

освидетельствуемого)

___________________________________________________________________________

(наименование операции, дата операции)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цветоощущение: ___________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: "__" __________ 20__ г. __________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)