Сведения о представленных медицинских документах (амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)

Сведения о представленных медицинских документах

(амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)

Заполняется лицом, поступающим на учебу:

Сообщаю сведения о представленных медицинских документах

N п/п	Амбулаторная карта (мед. книжка, история болезни)	Номер карты (книжки, истории болезни)	Медицинская организация, выдавшая карту (книжку, историю болезни)	Указать года наблюдения (с... по...)

Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне,

не имею.

"__" ________________ 20__ г. ___________ _____________________

(месяц прописью) (подпись) (фамилия, инициалы)

1. Заключение ВВК с указанием полного клинического диагноза и экспертного

заключения выдается на руки начальнику (сотруднику отдела кадров).

2. Представленные медицинские документы (в том числе амбулаторная(ые)

карта(ы) направляются в федеральную государственную организацию,

осуществляющую образовательную деятельность и находящуюся в ведении ФСИН

России (далее - образовательная организация).

Ознакомлен(а): "__" ________________ 20__ г. _________ ____________________

(месяц прописью) (подпись) (фамилия, инициалы)