Направление на медицинское освидетельствование (Форма N 1)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

НАПРАВЛЕНИЕ N ____

на медицинское освидетельствование

В военно-врачебную комиссию _______________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

(указать воинское (специальное) звание,

должность, фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской

Федерации при поступлении на службу _______________________________________

(указать должность,

___________________________________________________________________________

наименование подразделения, группу предназначения)

1.2. Годности к поступлению в федеральные государственные организации,

осуществляющие образовательную деятельность и находящиеся в ведении ФСИН

России, ___________________________________________________________________

(указать наименование федеральной государственной организации,

___________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность и находящейся в ведении

ФСИН России, факультет, форму обучения, группу предназначения)

1.3. Годности к продолжению службы ________________________________________

(указать должность, наименование

___________________________________________________________________________

подразделения, группу предназначения)

1.4. Годности к службе в связи с увольнением ______________________________

(указывается выслуга лет,

___________________________________________________________________________

причина увольнения, периоды службы в Вооруженных Силах

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

федеральных органах исполнительной власти, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях _______________

___________________________________________________________________________

(указывается местность Российской Федерации, район, подвергшийся

радиоактивному загрязнению вследствие

___________________________________________________________________________

Чернобыльской катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)

1.6. ______________________________________________________________________

(указывается иная цель освидетельствования)

2. Основание ______________________________________________________________

(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании

гражданина, поступающего на службу, сотрудника)

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________

(наименование комиссии)

проводилось _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

6. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать _____________________

___________________________________________________________________________

(кадровое подразделение, учреждение (орган) уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации, почтовый адрес)

М.П.

Начальник кадрового подразделения

____________________________ _____________ _________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.