I. Паспортная часть

└─ ──┘

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: "__" __________ ____ г. 3. Образование: _________________

(месяц

прописью)

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная

специальность: ____________________________________________________________

5. Служба: в Вооруженных Силах Российской Федерации с ________ по ________,

(мм, гг) (мм, гг)

в МВД России с ________ по ________, в других федеральных органах

(мм, гг) (мм, гг)

исполнительной власти, в которых предусмотрена военная служба (приравненная

служба): ___________________________________________ с ________ по ________

(указать) (мм, гг) (мм, гг)

6. В УИС: с ________ по ________

(мм, гг) (мм, гг)

7. Специальное звание: _______________, воинское звание: _________________,

место службы и должность: _________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев: ____________________________

9. Когда и где лечился: ___________________________________________________

(наименование медицинской организации)

┌─┐ ┌─┐

10. Признавался ли инвалидом: да │ │, нет │ │, какой группы: __, с ________

└─┘ └─┘ (мм, гг)

по ________, по какому заболеванию: _______________________________________

(мм, гг) ┌─┐

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) да │ │,

┌─┐ └─┘

нет │ │, в каком году: ______, где: _______________________________________

└─┘ (год) (наименование ВВК)

┌─┐

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе: годным │ │,

┌─┐ └─┘

не годным │ │,

└─┘

13. Адрес проживания:

по регистрации: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

фактический: _____________________________________________________________;

контактный телефон: ______________, дополнительный телефон: ______________;

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

электронная почта: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт

гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.

15. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной

подписью.

"__" ________________ 20__ г. ___________

(месяц прописью) (подпись)

Проверил секретарь ВВК: ___________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)