Стоматолог (предварительное освидетельствование)

Прикус: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Слизистая полости рта: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Зубы: _____________________________________________________________________

Десны: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: "__" ________________ 20__ г. _________ ___________________

(месяц прописью) (подпись) (фамилия, инициалы)