Анамнез

Анамнез:

Какие перенес болезни и где лечился: __________________________________

(инфекционные болезни, туберкулез,

_______________________________________________________________________

психические заболевания, венерические болезни,

ревматизм и другие болезни)

Наследственность: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ: _____________________________

_______________________________________________________________________

Мес-Были ли случаи потери сознания, ┌─┐ ┌─┐

то припадки, обмороки: да │ │, нет │ │ _______________________

вкле- └─┘ └─┘ (подпись

ива- освидетельствуемого)

ния когда: ________________________________________________________________

слу- (дата/даты)

жеб-_______________________________________________________________________

ной ┌─┐ ┌─┐

ха- Увечья (ранения, травмы, контузии): да │ │, нет │ │ ___________________

рак- └─┘ └─┘ (подпись

те- освидетельствуемого)

рис-_______________________________________________________________________

ти- (дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту)

ки _______________________________________________________________________

и ┌─┐ ┌─┐

пре-Операции: да │ │, нет │ │ _______________________

ды- └─┘ └─┘ (подпись

ду- освидетельствуемого)

ще- _______________________________________________________________________

го (дата, наименование операции)

за- _______________________________________________________________________

клю-Со слов:

че- ┌─┐ ┌─┐

ния Алкоголь: да │ │, нет │ │ _______________________

ВВК └─┘ └─┘ (пьет редко или часто, │

┌─┐ ┌─┐ допьяна опохмеляется) │

Наркотики: да │ │, нет │ │ │____________________

└─┘ └─┘ │ (подпись

┌─┐ ┌─┐ │освидетельствуемого)

Курение: да │ │, нет │ │ │

└─┘ └─┘ │

Начало и течение основных заболеваний: ________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________