Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности (Форма N 6)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N _______

заседания военно-врачебной комиссии по определению

(пересмотру) категории годности

"__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ______________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения "__" ________________ 20__ г.

(месяц прописью)

3. Специальное звание: ____________________________________________________

(для лиц, уволенных со службы

в уголовно-исполнительной системе

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, специальное звание указывается на момент

увольнения со службы в уголовно-исполнительной системе

___________________________________________________________________________

Российской Федерации или на момент вынесения заключения

военно-врачебной комиссией)

4. Должность: _____________________________________________________________

(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной

___________________________________________________________________________

системе Российской Федерации, должность указывается на момент увольнения)

5. Проходит службу в ______________________________________________________

(наименование подразделения (органа) или организации

___________________________________________________________________________

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.

(месяц прописью)

6. Проходил военную (приравненную к военной) службу в _____________________

___________________________________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный

государственный орган)

с "__" ____________________ ____ г. по "__" ______________________ ____ г.,

(месяц прописью) (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования:

___________________________________________________________________________

(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ

(обращение), по какому вопросу)

___________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы __________________________________________________

(перечислить документы с указанием их реквизитов)

9. Установлено ____________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

число, месяц, год рождения

___________________________________________________________________________

освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент

вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

проходит (проходил) военную службу (службу) в _____________________________

___________________________________________________________________________

(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный

государственный орган), периоды прохождения военной

___________________________________________________________________________

(приравненной) службы, основания увольнения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

что подтверждается ________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего получение

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии), возникновение заболевания, время

и обстоятельства его получения (возникновения), нахождение

___________________________________________________________________________

на лечении в медицинских организациях, выявленные патологические

изменения, установленный диагноз; сведения о медицинском

___________________________________________________________________________

освидетельствовании с указанием наименования военно-врачебной комиссии,

даты и номера заключения военно-врачебной комиссии;

___________________________________________________________________________

иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование

заключения военно-врачебной комиссии ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-специалист

________________________ _________________ _____________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:

"ЗА" - ______ чел., "ПРОТИВ" - _______ чел.

Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов)

военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против ____________________

___________________________________________________________________________

Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их)

против ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________

от "__" ________________ 20__ г.:

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в родительном падеже, число, месяц, год рождения

___________________________________________________________________________

освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур

и сокращений слов)

по диагнозу:

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке без сокращений все установленные диагнозы,

___________________________________________________________________________

указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений,

травм, контузий) заболеваний

___________________________________________________________________________

(если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной

связи указывается категория годности)

___________________________________________________________________________

на основании (в соответствии с категорией освидетельствованного)

статьи ______ пункта _________ графы _________ расписания болезней ________

(_________________________________________________________________________)

(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи,

пункты, графы расписания болезней, действовавшего на момент

увольнения освидетельствуемого)

_____________________________ признан _____________________________________

(наименование (заключение военно-врачебной комиссии

военно-врачебной комиссии) о категории годности

___________________________________________________________________________

годности к военной (приравненной) службе (службе в уголовно-исполнительной

системе Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения

военно-врачебной комиссии и основание для отмены)

М.П.

Председатель комиссии: ____________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: __________________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ____________ на ___________________ л.

(месяц прописью) (количество листов)

___________________________________________________________________________

(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)

___________________________________________________________________________

14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________

(наименование военно-врачебной

комиссии)

от "__" ________________ 20__ г. N ____________ отправлено ________________

(месяц прописью)

___________________________________________________________________________

(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)

___________________________________________________________________________

Документы подшиты в дело N ____________ (том _____, стр. _____) за 20__ год

Секретарь комиссии: _______________________________________________________

(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)