Сведения о представленных медицинских документах (амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)

Сведения о представленных медицинских документах

(амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)

1. Заполняется лицом, поступающим на службу:

Сообщаю сведения о представленных медицинских документах

N п/п	Амбулаторная карта (мед. книжка, история болезни)	Номер карты (книжки, истории болезни)	Медицинская организация, выдавшая карту (книжку, историю болезни)	Указать года наблюдения (с... по...)

Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне,

не имею.

"__" ________________ 20__ г. _____________ _______________________

(месяц прописью) (подпись) (фамилия, инициалы)

2. Заполняется сотрудником УИС:

Сообщаю сведения о представленных медицинских документах

N п/п	Амбулаторная карта (мед. книжка, история болезни)	Номер карты (книжки, истории болезни)	Медицинская организация, выдавшая карту (книжку, историю болезни)	Указать года наблюдения (с... по...)

Прошу Вас представленные мной медицинские документы: вернуть лично на руки;

выдать начальнику (сотруднику отдела кадров); вернуть в ведомственную

медицинскую организацию; выдать другому лицу

______________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне,

не имею.

"__" ________________ 20__ г. _____________ _______________________

(месяц прописью) (подпись) (фамилия, инициалы)