Невролог (предварительное освидетельствование)

Черепно-мозговые нервы: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рефлексы: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: "__" __________ 20__ г. __________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)