Карта для медицинского освидетельствования поступающего на учебу (Форма N 3)

Форма N 3

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

┌─ ──┐

Терапевт ____ Стоматолог ____ Офтальмолог ____ │ │

Оториноларинголог ____ Хирург ____

Невролог ____ Психиатр ____ Гинеколог ____ │

Дерматовенеролог ____

│ Место

КАРТА N ____________ для

медицинского освидетельствования │ фотографии

поступающего на учебу