Офтальмолог (предварительное освидетельствование)

Использование ┌─┐ ┌─┐

контактных линз/очков: отрицаю │ │, не отрицаю │ │ ____________________

└─┘ └─┘ (подпись

освидетельствуемого)

Операции ┌─┐ ┌─┐

на орган зрения: отрицаю │ │, не отрицаю │ │ ____________________

└─┘ └─┘ (подпись

освидетельствуемого)

_______________________________________________________________________

(наименование операции, дата операции)

_______________________________________________________________________

Цветоощущение: ________________________________________________________

Место вклеивания результатов исследования полей зрения	Название исследования	Правый глаз	Левый глаз
	ВГД
	Острота зрения без коррекции
	Острота зрения с коррекцией
	Рефракция скиаскопическая
	Бинокулярное зрение
	Ближайшая точка ясного зрения
	Слезные пути
	Веки и конъюктива
	Положение и подвижность глазных яблок
	Зрачки и их реакция
	Оптические среды
	Глазное дно
	Сумеречное зрение

Диагноз: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Врач-эксперт: "__" ________________ 20__ г. _________ _______________

(месяц прописью) (подпись) (фамилия,

инициалы)