Апелляция о несогласии с выставленными баллами (код формы 1-АП)

┌─┬─┐

│ │ │ Регион ______________________________ 1-АП

└─┴─┘ (код формы)

код региона

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ Предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код наименование

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата экзамена │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Сведения об участнике ГВЭ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ОО (наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ППЭ (наименование ППЭ)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

об └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

участнике ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ГИА Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

удостоверяющий └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

личность серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Электронная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

почта: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Контактный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефон: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГВЭ

так как считаю, что данные мною ответы на задания были оценены

(обработаны) неверно

Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐ ┌─┐

│ │ - в моем присутствии │ │ - в присутствии лица,

└─┘ └─┘ представляющего мои интересы

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей)

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ____________/__________________________

подпись ФИО

┌────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────

│Отметка │

│о приня-│Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│тии │ должность подпись ФИО

│заявле- │

│ния │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────

│Регис- │

│трация │Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│в апел- │ должность подпись ФИО

│ляцион- │

│ной │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│комиссии│Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

│ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Регистрационный номер │ │ │ │ │

│ │ в апелляционной комиссии └─┴─┴─┴─┘

│ │

└────────┘