Отчет о движении денежных средств и иных финансовых активов физического лица - резидента по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг (Форма по КНД 1112520)

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││ ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││5430││4017││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┘

Форма по КНД 1112520 Лист 1

Отчет

о движении денежных средств и иных финансовых активов

физического лица - резидента по счету (вкладу) в банке

и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами

территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств

без открытия банковского счета с использованием электронных

средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками

платежных услуг

Представляется ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

в налоговый орган (код) │ │ │ │ │ Номер корректировки <2> │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Сведения о физическом лице - резиденте <3>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

<4> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐

Сведения о документе, удостоверяющем личность Код вида документа <5> │ │ │

└─┴─┘

Серия и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код под- ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ разделения │ │ │ │-│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Отчет ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

составлен на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┘ документов или их копий на └─┴─┴─┘

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового

указанных в настоящем отчете, │ органа

подтверждаю: │ Сведения о представлении отчета

┌─┐ 1 - физическое лицо - резидент │ ┌─┬─┐

│ │ 2 - уполномоченный представитель │ Данный отчет представлен (код) │ │ │

└─┘ физического лица - резидента │ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││на │ │ │ │ страницах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│с приложением подтверждающих

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││документов

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│или их копий на │ │ │ │ листах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(фамилия, имя, отчество <4> │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

представителя физического лица - │отчета └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

резидента) │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись _______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ____________________ _____________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Фамилия И.О. <4> Подпись

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> ИНН указывается при наличии.

<2> 0 - первичный документ; 1, 2, 3 и так далее - уточненный документ;

999 - отмена сообщения. Для уточненного документа значение должно быть на 1

больше ранее принятого налоговым органом документа.

<3> Фамилия, имя, отчество указываются в соответствии с документом,

удостоверяющим личность.

<4> Отчество указывается при наличии.

<5> Вид документа указывается в соответствии со справочником "Коды

видов документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (приложение

N 5 к Порядку заполнения и представления расчета сумм налога на доходы

физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (форма 6-НДФЛ),

утвержденному приказом ФНС России от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@).

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││ ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││5430││4024││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Лист 2