Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление

индивидуальной программы предоставления социальных услуг

(далее - уполномоченный орган))

Адрес в пределах места нахождения уполномоченного органа <1> ______________

Контактный номер телефона уполномоченного органа <1> ______________________

Адрес электронной почты уполномоченного органа <1> ________________________

Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <1> ____________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

____________________ N _________________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг <2> ____

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения ___________________________

5. Адрес места жительства (пребывания):

почтовый индекс ___________ населенный пункт ______________________________

улица _______________________ дом N ___ корпус _________ квартира _________

телефон ______________________

6. Адрес места работы:

почтовый индекс ___________ населенный пункт ______________________________

улица __________________________ дом N ___________________ корпус _________

телефон ______________________

7. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______

___________________________________________________________________________

8. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________.

9. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок с ___________ до: _________.

10. Форма (формы) социального обслуживания _______________________________.

11 Номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре

получателей социальных услуг <1> __________________________________________

12. Категория получателя социальных услуг <1> _____________________________

13. Место оказания социальной услуги <1> __________________________________

14. Виды социальных услуг: