Приложение N 1. Заявка на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории (форма)

N п/п

Виды и условия оказания медицинской помощи - фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица

Единица измерения

Дата рождения застрахованного лица

Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица

Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

Профиль оказания медицинской помощи - специальность врача

Диагноз (МКБ-10) застрахованного лица

Дата начала лечения застрахованного лица

Дата окончания лечения застрахованного лица

Результат лечения застрахованного лица

Объемы предоставленной медицинской помощи

Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей)

Расходы на оказание медицинской помощи (рублей)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 = 12 x 13

1.

Скорая медицинская помощь

вызовов

3657,3

1.1.

2.

Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях

посещений (комплексных обращений), обращений

1302,6

2.1.

3.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара

случаев лечения

26664,4

3.1.

4.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара

случаев госпитализации

43203,4

4.1.

5.

Итого