Приложение N 5. Акт врачебной комиссии на пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Особенностям организации оказания

медицинской помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

в медицинских организациях

(санаторно-курортных организациях),

находящихся в ведении Федеральной

таможенной службы, сотрудникам

таможенных органов Российской Федерации,

гражданам Российской Федерации,

уволенным со службы в таможенных органах

Российской Федерации, членам их семей

и лицам, находящимся на их иждивении,

утвержденным приказом ФТС России

от 13 декабря 2023 г. N 1200

Рекомендуемый образец

АКТ

врачебной комиссии на пациента, имеющего медицинские

противопоказания для санаторно-курортного лечения

1. ________________________________________________________________________

(наименование санаторно-курортной организации, находящейся в ведении

ФТС России)

2. Пациент _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

прибыл в санаторий по путевке N __________________________,

выданной _________________________________________________________________,

(наименование таможенного органа Российской Федерации,

выдавшего путевку)

на срок с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. с санаторно-курортной

картой от "__" _______ 20__ г., выданной __________________________________

(наименование медицинской

организации, выдавшей

санаторно-курортную карту)

за подписью лечащего врача ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

3. Диагноз по месту медицинского отбора:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Пациент проживает по адресу: ___________________________________________