Приложение N 1. Заявление о прикреплении (временном прикреплении) на медицинское обеспечение к медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России (Рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Особенностям организации оказания

медицинской помощи, в том числе

при санаторно-курортном лечении,

в медицинских организациях

(санаторно-курортных организациях),

находящихся в ведении Федеральной

таможенной службы, сотрудникам

таможенных органов Российской Федерации,

гражданам Российской Федерации,

уволенным со службы в таможенных органах

Российской Федерации, членам их семей

и лицам, находящимся на их иждивении,

утвержденным приказом ФТС России

от 13 декабря 2023 г. N 1200

Рекомендуемый образец

	Начальнику

	(наименование медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России)

	(фамилия и инициалы начальника медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России)
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прикреплении (временном прикреплении) на медицинское обеспечение к медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России

Прошу прикрепить
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(документ, удостоверяющий личность, его реквизиты)

(статус лица, прикрепляемого на медицинское обеспечение)
на медицинское обеспечение к
			(наименование медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России)
с "__"	_________	20__ года на срок до		"__"	___________	20__ года.
(число)	(месяц прописью)			(число)	(месяц прописью)

"__" ________________ 20__ г.			/		/
(дата подачи заявления)		(подпись)		(инициалы, фамилия)