Приказ Минтруда России от 27.12.2023 N 895 "О реализации в Российской Федерации в 2024 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе"

Приложение N 10. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому (Рекомендуемый образец)

Приложение N 10

к Типовой модели системы

долговременного ухода за гражданами

пожилого возраста и инвалидами,

нуждающимися в уходе

Рекомендуемый образец

Отчет

о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных

в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых

гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

за ______________ 20__ г.

(месяц)

______________________________ N _____________________

(дата составления)

Поставщик социальных услуг: ______________________________________________

(наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу: ____________________________________

(ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от _______________ N ________________

1. Отчет помощника по уходу: ______________________________________________

(ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода

1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)

1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

Наименование <1>

Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при

наличии) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Помощник по уходу: Получатель

социальных услуг

по уходу:

______________ _______________ _________________ ____________________

(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)

2. Отчет помощника по уходу: <2> __________________________________________

(ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода

2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)

2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

Наименование <3>

Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при

наличии) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Помощник по уходу: Получатель

социальных услуг

по уходу:

_____________________ ____________ ______________ ______________________

(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)

Организатор ухода: _______________ _______________________________________

(подпись) (ФИО)

М.П. _____________________________________

(дата составления дополнения к ИППСУ)

--------------------------------

<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

<3> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления Приложение N 11. Примерное положение о региональном координационном центре