Акт-наряд на отбор проб для измерения содержания пыли в рудничной атмосфере и определения содержания в пыли свободного диоксида кремния (рекомендуемая форма)

(рекомендуемая форма)

АКТ-НАРЯД N ____

на отбор проб для измерения содержания пыли в рудничной атмосфере

и определения содержания в пыли свободного диоксида кремния

________________ "__" __________ 20__ г.

(шахта)

Настоящий акт-наряд выдан для проведения измерений содержания пыли в

рудничной атмосфере и отбора проб в присутствии специалиста участка

аэрологической безопасности _______________________________________________

в нижеуказанных горных выработках:

Наименование горной выработки	Места измерения (рабочее место)	Работы, выполняемые в момент отбора проб	Тип пылемера (пробоотборного устройства) и его заводской номер	Количество замеров (проб)	Примечания
1	2	3	4	5	6

Начальник участка АБ _____________________________

Работник ПАСС(Ф) (лаборатории), выдавший акт-наряд ________________

Представитель участка АБ _________________________

Наборщик проб __________

Пробы в количестве ____ шт. сданы в лабораторию

"__" _________ 20__ г. в __ час __ мин

Пробы принял _______________________

Срок хранения акта-наряда 1 год.