Акт приемки изолирующей перемычки (рекомендуемая форма)

УТВЕРЖДАЮ

Главный инженер шахты

_____________________

"__" __________ 20__ г.

АКТ

приемки изолирующей перемычки N ________________________________.

Шахта ________________________________________________________________.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

произвела приемку "__" __________ 20__ г. возведенной _____________________

_____________________________________________________________ в изолирующей

перемычки и установила, что работы по возведению изолирующей перемычки

выполнены полном объеме в соответствии с документацией "__" __________ 20__

г.

Место возведения _________________________________________________________.

(наименование выработки, пикет)

Назначение и конструкция _________________________________________________.

Материал перемычки _______________________________________________________.

Средства повышения герметичности изолирующей перемычки и углеродного

массива __________________________________________________________________.

(тампонаж, покрытие, подыливание)

Даты приемок скрытых работ _______________________________________________.

Эскиз сооружения прилагается.

Линейно-угловая привязка изолирующей перемычки выполнена, изолирующая

перемычка нанесена на планы горных работ.

"__" __________ 20__ г. ______________________/_______________________/

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заключение комиссии: ______________________________________________________

(указать качество выполненных работ)

Члены комиссии: _______________________/________________________/

_______________________/________________________/

_______________________/________________________/

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))