Аншлаг автоматического средства локализации взрывов или средства взрывозащиты горных выработок (рекомендуемая форма)

АНШЛАГ

автоматического средства локализации взрывов или средства

взрывозащиты горных выработок

АСЛВ или средство ВЗГВ N ______, количество _____ шт., серийный(е) N _____.

Наименование горной выработки ____________________, сечение ___________ .

Количество огнетушащего порошка в бункере (только для АСЛВ) ________ кг.

Изначально установленное рабочее давление сжатого воздуха в (для АСЛВ)

________ .

Показание контрольного манометра АСЛВ N ______ на момент проверки ______

________ .

Дата установки АСЛВ или средства ВЗГВ ____________________.

Дата осмотра АСЛВ или средства ВЗГВ _____________________.

Проверяющее лицо _____________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))