Акт-наряд проверки состава рудничной атмосферы (рекомендуемая форма)

АКТ-НАРЯД N ___________

проверки состава рудничной атмосферы

Шахта ____________________________________________________________________;

Угледобывающая организация _______________________________________________;

Проверка состава (отбор проб) проведена ___________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

подразделения ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории) _____________________

и представителя шахты ____________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ______________ 20__ г. в ____ смену в следующих горных выработках:

Начальник участка аэрологической

безопасности ______________________________________________________________

Работник ПАСС(Ф) (газоаналитической лаборатории) __________________________

Работник шахты ____________________________________________________________

Пробы в количестве ________ сданы в лабораторию

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" __________ 20__ г. в _____ час _____ мин.

Пробы принял

_________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Срок хранения акта-наряда - 1 год.