II. Общие положения

2.1. Внебольничная пневмония (далее - ВП) - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода (отделения) длительного медицинского наблюдения более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и характеризующаяся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1].

2.2. ВП является инфекционным заболеванием преимущественно бактериальной этиологии, реже - вызывается вирусами, очень редко - грибами-аскомицетами. От 10 до 30% случаев ВП являются ассоциацией двух и более возбудителей (бактерий, бактерий и вирусов).

2.2.1. Из бактериальных возбудителей у иммунокомпетентных лиц наиболее часто встречаются (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes).

S. pneumoniae является наиболее часто идентифицируемым патогеном у взрослых при внебольничной пневмонии тяжелого течения или у лиц с хронической сердечной недостаточностью [6, 8].

Основными возбудителями вирусных пневмоний у иммунокомпетентных взрослых считаются вирусы гриппа A и B, аденовирусы, метапневмовирус, реже, преимущественно у пожилых, обнаруживается респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа тип 3.

У взрослых больных гриппом в 10 - 15% случаев развиваются осложнения, причем 80% из них приходится на пневмонию, наиболее тяжелое течение наблюдается при сочетании с пневмококком.

В последние годы отмечено появление ряда новых возбудителей, вызывающих тяжелые клинические формы поражения легких, в частности, SARS-CoV-2.

Респираторные вирусы обнаруживаются у 80% больных пневмонией детей младшего возраста, превалируют PC-вирус, бокавирус, аденовирусы, вирус парагриппа 3, вирусы гриппа, метапневмовирус [7, 15], обнаруживаясь как самостоятельно, так и в ассоциациях с бактериями.

Риновирусы чаще обнаруживаются в сочетании с бактериями.

2.3. Особую роль в формировании эпидемических очагов ВП играет микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), и в закрытых коллективах - аденовирусы и хламидии (C. pneumoniae) [14].

Legionella pneumophila (далее - L. Pneumophila) может быть причиной спорадических случаев и групповой заболеваемости ВП вследствие контакта с источниками мелкодисперсного аэрозоля воды, инфицированной данным возбудителем.

На фоне иммунодефицитных состояний возбудителями ВП могут быть Pneumocystis juroveci, вирусы герпеса и аспергиллы.

2.4. В эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний учитываются возможности возникновения случаев заболевания ВП, обусловленных зоонозными инфекциями, для которых характерны воспалительные процессы в легких (например, лихорадка Ку, орнитоз, туляремия, высокопатогенный грипп птиц). Важным элементом обследования больных ВП является исключение этиологической роли возбудителя туберкулеза и других микобактерий.

2.5. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (старше 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1 - 11,6; в старших возрастных группах 25 - 44. В США ежегодно регистрируется 5 - 6 млн случаев ВП, из них 1,5 млн человек нуждаются в госпитализации.

2.6. Вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов - возбудителя инфекции и его вирулентности, возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний.

2.7. Летальность встречается у (1 - 3%) лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП. У пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (например, хроническая обструктивная болезнь легких (далее - ХОБЛ), злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в случае тяжелой ВП этот показатель возрастает до 15 - 58%.

2.8. По данным статистического наблюдения среднемноголетний показатель заболеваемости внебольничными пневмониями в Российской Федерации составляет 391,82 на 100 тыс. населения.

Летальность от этой нозологии в середине 90-х годов в Российской Федерации составляла около 2,2% случаев госпитализированных больных, а к началу 2000 года достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых. По данным проводимого Роспотребнадзором еженедельного мониторинга в период 2009 - 2012 гг. летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным) составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период пандемического распространения гриппа A(H1N1)pdm09 до 1,2%, по итогам 2011 года - 0,9%, в 2022 году составила 1,88%. Смертность от ВП в 2022 году составила 7,66 на 100 тыс. населения.

С целью объективной оценки ситуации Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП с учетом этиологии: вирусной бактериальной и пневмококковой этиологии. Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10 дана в приложении 1 к настоящим МУ.

С целью мониторинга и разработки адекватных противоэпидемических мероприятий Роспотребнадзором с 2011 года ВП введены в ежемесячные и ежегодные формы федерального статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" форма N 1 (далее - форма N 1) и форма N 2 (далее - форма N 2) <3>, что позволило выделить ВП от нозокомиальной пневмонии как отдельную форму, имеющую принципиально другие эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей, так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие меры профилактики.

--------------------------------

<3> Приказ Росстата от 30.12.2020 N 867 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за санитарным состоянием субъекта Российской Федерации" (далее - приказ Росстата от 30.12.2020 N 867).

По данным статистических наблюдений в последние годы максимальные показатели заболеваемости ВП регистрируются среди детей младшего возраста (в 2022 году заболеваемость детей 1 - 2 года составила 1227,37 на 100 тыс.). Удельный вес этиологически расшифрованных случаев составил 27,62%, в практически равном соотношении вирусных и бактериальных пневмоний (15,32% и 12,30% соответственно).

В годовой динамике заболеваемости у ВП отсутствует четко выраженная сезонность. Заболеваемость ниже в летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов остается неизменным.

2.9. Из 1,5 млн больных ВП учитывается только 500 тыс. случаев. Ошибки в диагностике ВП достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% заболевших <4>.

--------------------------------

<4> Приказ Минздрава России от 18.10.1998 N 300 "Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких".

При этом высока вероятность ложноположительной диагностики для персистирующих микроорганизмов - микоплазм и хламидий и ложноотрицательной - при тяжелых пневмониях легионеллезной этиологии. Внедрение современных стандартов диагностики на основе количественной модификации полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) позволило выявить достоверный рост заболеваемости и эпидемические вспышки пневмоний, вызванных M. pneumoniae, среди детей в ряде Европейских стран в 2010 - 2011 гг. [18]. Введение обязательного применения метода определения легионеллезного антигена (далее - АГ) в моче больных тяжелой пневмонией среднего и пожилого возраста привело к значительному росту числа случаев легионеллезной пневмонии в Европе и США (1,0 - 1,3 на 100 тыс. населения), что сопоставимо с числом случаев острых форм гепатитов B и C в этих странах [12, 16]. Число официально зарегистрированных случаев легионеллеза в Российской Федерации ежегодно не превышает 30, что свидетельствует о недостаточном выявлении и регистрации данной нозологии.

На фоне увеличения контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за последние годы выросло этиологическое значение таких оппортунистических возбудителей ВП, как Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей нозологии рекомендуется осуществлять у контингентов групп риска с использованием современных алгоритмов лабораторных исследований.

При диагностике ВП у детей рекомендуется учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции, этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса, метапневмовируса, бокавируса [2, 9].

2.10. Групповые очаги заболевания ВП чаще регистрируются в организованных коллективах детей. Регистрация эпидемических очагов ВП осуществляется по форме отраслевого статистического наблюдения N 23-23 "Сведения о вспышках инфекционных заболеваний" <5>. До пандемии COVID-19 в Российской Федерации ежегодно регистрировалось от 52 до 77 групповых очагов ВП. В годы пандемии COVID-19 регистрация очагов ВП нековидной этиологии была низкой. В эпидемическом сезоне 2023 - 2024 гг. на фоне осложнения эпидемиологической ситуации по ВП существенно возросло количество групповых очагов: за сентябрь - ноябрь зарегистрировано 60 очагов ВП (из 64 очагов с начала года), в которых пострадало 659 человек, из них 653 ребенка (99,1% от общего количества заболевших). В эпидемических очагах ВП в структуре возбудителей лидирует микоплазма либо микоплазма в ассоциации с другими возбудителями - 85,0% (51 очаг), пневмококк в ассоциации с другими возбудителями - 11,7% (7 очагов), другие возбудители составили 3,3% (2 очага).

--------------------------------

<5> Приказ Роспотребнадзора от 21.04.2023 N 222 "Об утверждении форм отраслевого статистического наблюдения и инструкций по заполнению форм".

Вспышки ВП чаще протекают на фоне заболеваемости острой респираторной вирусной инфекцией (далее - ОРВИ). Могут встречаться и очаги, в которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и активность эпидемического очага зависит от вирулентности возбудителя и уровня коллективного иммунитета.