8.2. Проведение эпидемиологического расследования эпидемических очагов ВП

8.2. Проведение эпидемиологического расследования эпидемических очагов ВП.

8.2.1. При регистрации эпидемических очагов ВП специалистами органов, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование.

В условиях эпидемического неблагополучия по ВП эпидемиологическое расследование проводится в случае:

- выявления очагов ВП в организованных коллективах детей от 1 случая и взрослых от 2 случаев в течение от 1 до 3 недель;

- регистрации тяжелых форм ВП среди населения более 10 случаев ВП в течение от 1 до 3 недель;

- роста заболеваемости ВП среди населения муниципальных образований (отдельных населенных пунктов) более чем на 50% по сравнению со среднемноголетними данными в течение от 1 до 3 недель;

- регистрации одного и более случаев ВП в неспециализированных отделениях стационаров МО, учреждениях социального обеспечения, интернатах, детских учреждениях отдыха и оздоровления в течение от 1 до 3 недель.

Эпидемиологическое расследование проводится с целью постановки эпидемиологического диагноза, определения прогноза и проведения адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага; к участию в расследовании привлекаются специалисты организаций, обеспечивающих проведение федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Эпидемиологическое обследование очагов с единичными случаями заболеваний проводится при подозрении на заболевание ВП легионеллезной этиологии, а также связанное с зоонозными инфекциями и (или) с возбудителями, относящими к I - II группам патогенности или новыми (ранее неизвестными) возбудителями. Помимо этого, обследуются все множественные эпидемические очаги по месту жительства с одновременно или повторно возникшими несколькими случаями ВП. Для обследования семейных очагов и единичных очагов в социально значимых организациях (неспециализированные отделения стационаров МО, учреждения социального обеспечения, интернаты, детские учреждения отдыха и оздоровления) привлекаются специалисты организаций, обеспечивающих проведение федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора. По итогам обследования составляется карта эпидемиологического обследования очага <25> и акт обследования.

--------------------------------

<25> Пункт 299 приказа Минздрава СССР от 04.09.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - приказ Минздрава СССР от 04.08.1980 N 1030); Письмо Минздрава России от 31.10.2023 N 13-2/3106565-159.

8.2.2. По окончании эпидемиологического расследования специалистами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, готовится акт <26> эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования очага инфекционной и паразитарной болезни в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <27>.

--------------------------------

<26> Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21.10.2010 N 133 "Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждении формы акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи" (зарегистрировано Минюстом России 25.11.2010, регистрационный N 19040).

<27> СанПиН 3.3686-21.

8.2.3. Работа специалиста, осуществляющего эпидемиологическое расследование (эпидемиолога) в очаге ВП, складывается из обязательных последовательных этапов в соответствии с методическими документами <28>:

--------------------------------

<28> МУ 3.1.3114/1-13 "Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней", утвержденные руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации. 22.10.2013.

1) эпидемиологическое обследование очага;

2) выработка рабочей гипотезы;

3) разработка и организация адекватных противоэпидемических мероприятий;

4) оценка эффективности проводимых мероприятий;

5) прогнозирование.

8.2.3.1. Эпидемиологическое обследование очага - комплекс мероприятий, направленный на выявление источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование очага ВП включает:

1) определение границ очага во времени и территории;

2) определение наиболее пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства (например, в организованных коллективах - возрастные группы, классы, цеха);

3) оценку санитарно-гигиенических условий:

- размещение лиц в организованном коллективе (например, соответствие нормам площадей, переуплотнение, скученность, режим проветривания и влажной уборки, функционирование вентиляционной системы);

- состояние параметров микроклимата (например, температура, влажность воздуха в помещении, движение ветра);

- организация питания (например, содержание пищеблока, ассортимент блюд, соблюдение технологических требований);

- организация режима дня (например, пребывание на свежем воздухе, наличие фактов переохлаждения, психоэмоциональные нагрузки);

4) выявление общих источников водопользования, кондиционирования, действия производственных факторов, связанных с образованием водного аэрозоля (для исключения легионеллеза);

5) установление связи с общественными (массовыми) мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в ЛПО;

6) выявление корреляции между регистрируемыми пневмониями и заболеваемостью ОРВИ и другими инфекциями верхних дыхательных путей (например, тонзиллиты, синуситы, отиты).

Основными инструментами эпидемиологического обследования очага являются:

- опрос заболевших и окружающих лиц;

- изучение документов;

- оценка данных ретроспективного и оперативного анализа;

- осмотр очага.

8.2.3.2. Основные позиции для опроса заболевших на вспышках внебольничной пневмонии включают следующие сведения:

1) дата заболевания; "дата последнего дня посещения организованного коллектива";

2) основные симптомы: характер лихорадки, кашель (например, сроки его появления, характеристика - "сухой", "влажный"), наличие болей в груди, одышки, чувства заложенности в груди;

3) наличие предшествующего заболевания или признаков ОРВИ с установлением даты;

4) пол, возраст, профессия, место жительства и место работы, должность (для членов организованных коллективов детей и взрослых - группа (класс), цех, последнее посещение коллектива);

5) наличие контакта с людьми, имеющими признаки заболеваний дыхательных путей (например, кашель, насморк, лихорадка) в течение последних 3 недель до заболевания с установлением даты;

6) участие в массовых мероприятиях (например, спортивные сборы, концерты, экскурсии, выезды за рубеж) в течение последних 3 недель с установлением даты;

7) наличие факта переохлаждения (во время прогулок, занятий на свежем воздухе, в помещениях (при низких температурах, интенсивной работе вентиляционной системы, авариях в системе теплоснабжения, перебои в подаче электроэнергии и др.) с установлением даты;

8) качество и полноценность пищи (в первую очередь для организованных коллективов);

9) наличие хронической патологии верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, системных и онкологических заболеваний и др.;

10) в течение предшествующих 10 дней наличие водных процедур (купание в душе, водоеме, бассейне, сауне, посещение SPA-салона), пребывание в общественных местах (крупных магазинах, кинотеатрах, спортивных залах), участие или присутствие на земляных работах (в том числе в саду), путешествия, пребывание в ЛПО, наличие кондиционеров дома и на работе, наличие рядом с домом стройки, дорожных работ, ремонта канализационных или водопроводных сетей (для отработки рабочей гипотезы по легионеллезу);

11) пребывание за рубежом, в районах чрезвычайных ситуаций с установлением даты;

12) иммунизация (грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция).

8.2.3.3. Перечень документов, изучаемых при работе в очаге ВП, может варьировать в каждом конкретном случае. Обычно список включает:

1) журнал учета инфекционных больных (ф. 60у) <29>;

--------------------------------

<29> Пункт 119 приказа Минздрава СССР от 04.08.1980 N 1030; письмо Минздрава России от 31.10.2023 N 13-2/3106565-159; пункт 26 СанПиН 3.3686-21.

2) данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения (форма N 1, форма N 2) <30>;

--------------------------------

<30> Приказ Росстата от 30.12.2020 N 867.

3) экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания (ф. 058/у) <31>;

--------------------------------

<31> Пункт 112 приказа Минздрава СССР от 04.08.1980 N 1030; Письмо Минздрава России от 31.10.2023 N 13-2/3106565-159; Пункт 24 СанПиН 3.3686-21.

4) истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований;

5) протоколы патологоанатомических исследований;

6) результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических исследований;

7) план здания с обозначением площадей основных функциональных помещений;

8) журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе отопления, водоснабжения;

9) схема вентиляционной системы здания;

10) схема водоснабжения (холодного и горячего) с нанесением на карту местности, план-схема технического оборудования с образованием паров воды, пояснительная записка к технологическому процессу (при расследовании очагов с подозрением на легионеллез);

11) технологические карты на приготовление блюд, бракеражный журнал и др.

8.2.3.4. Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа включает изучение:

1) многолетней динамики заболеваемости ВП на территории;

2) круглогодичной заболеваемости ВП;

3) показателей спорадического уровня заболеваемости ВП при еженедельной регистрации данных;

4) структуру заболеваемости ВП по районам и учреждениям;

5) взаимосвязи погодных условий (метеосводка за определенный период) и уровней заболеваемости ВП и ОРВИ.

Обращают внимание на наличие на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие бронхолегочной патологии.

По результатам анализа проводят построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.

8.2.3.5. Осмотр очага включает:

1) визуальное обследование здания, помещений (при регистрации очага в организованных коллективах);

2) осмотр производственных цехов и общественных учреждений;

3) обследование технологического оборудования (вентиляционной системы, пищеблока и др.);

4) осмотр мест водопользования, обследование коммунальных сетей, начиная с мест водозабора, осмотр потенциально опасных водных систем (градирни, увлажнители, джакузи при подозрении на легионеллез).

8.2.4. Следующим этапом является анализ и оценка лабораторных исследований, которые включают:

1) определение этиологического агента в материале от больных ВП (мокрота, моча, кровь, БАЛ);

2) определение причин смерти у погибших больных (результаты патологоанатомического исследования);

3) определение и идентификация возбудителя из материала от больных и умерших (мокрота, БАЛ, легкие, селезенка, печень);

4) определение возбудителя ВП в материале от контактных лиц и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции;

5) анализ воздуха (в закрытых помещениях);

6) анализ смывов с рабочих поверхностей (в закрытых помещениях);

7) анализ проб воды (открытые водоисточники, водоводы, резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.) (при легионеллезе);

8) анализ смывов санитарно-технических устройств (краны, душевые сетки, водоразборные колонки, камеры орошения градирен, централизованных систем кондиционирования воздуха, джакузи и т.д.) (при легионеллезе);

9) анализ проб почвы (места земляных работ) (при легионеллезе).

В результате проводится оценка и сопоставление результатов, определение этиологического фактора и подтверждение путей передачи инфекции.

8.2.5. Заключительным этапом является выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза. Эпидемиологический диагноз включает:

1) время начала формирования очага;

2) границы очага;

3) определение контингента, подвергшегося риску заражения;

4) вероятный возбудитель;

5) проявления эпидемического процесса;

6) предполагаемый источник;

7) возможная причина;

8) факторы, способствующие формированию очага;

9) прогноз.

После завершения эпидемиологического расследования окончательный эпидемиологический диагноз с учетом результатов лабораторных исследований вносится в акт эпидемиологического расследования очага инфекционной или паразитарной болезни с установлением причинно-следственной связи.

Постановка предварительного эпидемиологического диагноза необходима для разработки адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий в целях локализации и ликвидации очага.