Диагностика вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний

5.8. Важна диагностика вирусных инфекций при ВП у детей, в этиологической структуре которых вирусные инфекции играют существенную роль.

Вирусную или вирусно-бактериальную этиологию пневмонии у взрослых можно подозревать во время подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ, а также при возникновении групповых случаев заболевания в течение месяца после формирования закрытых и полузакрытых коллективов. В группу риска тяжелого течения вирусных пневмоний входят лица, страдающие сердечной недостаточностью и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Сопутствующей патологией при тяжелом течении гриппа являются также ожирение, сахарный диабет, состояние беременности, особенно в третьем триместре.

Основными возбудителями вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний у иммунокомпетентных взрослых считают вирусы гриппа A и B, аденовирусы, РС-вирус, вирусы парагриппа; реже обнаруживается метапневмовирус. У взрослых больных гриппом в 10 - 15% случаев развиваются осложнения, причем 80% из них приходится на пневмонию.

Современные методы этиологической диагностики острых вирусных инфекций дыхательных путей основаны на: выявлении РНК/ДНК возбудителей с использованием МАНК, обнаружении АГ методами ИХА, ИФА, РИФ.

Сохраняют значение в основном для ретроспективной диагностики методы по обнаружению специфических АТ в сыворотке крови (реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации (РН), реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), ИФА).

Культивирование возможно для вирусов гриппа A и B, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1 - 3-го типов, метапневмовируса человека и аденовирусов.

Культуральные исследования отличаются трудоемкостью и продолжительностью, поэтому используются только при мониторинге гриппа, при этом первоначальное обнаружение положительных образцов проводится методом ПЦР-РВ, далее из них выделяют культуры вирусов.

Реакции иммунофлюоресценции позволяют обнаруживать АГ вирусов гриппа, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1 - 3 и аденовирусов. Материал для исследований методом иммунофлуоресценции необходимо собирать не позднее трех дней от начала респираторной инфекции (в острой фазе заболевания, поскольку метод наиболее эффективен, когда внутриклеточное содержание вирусных АГ бывает наиболее высоким). Данный метод малоинформативен для этиологической диагностики пневмонии. Помимо этого, метод отличается субъективностью при интерпретации результатов анализа.

Серологические тесты обнаруживают АТ к вирусам гриппа A и B (РТГА, РН, ИФА), к респираторно-синцитиальному вирусу (РН, РСК, РНГА, ИФА), вирусам парагриппа 1 - 4 (РТГА, РСК, ИФА), аденовирусам (ИФА), риновирусам (РСК); исследование носит ретроспективный характер. По сравнению с РСК ИФА отличается большей чувствительностью. При интерпретации оценивают изменение титра специфических АТ в динамике в парных сыворотках (полученных с интервалом в 2 - 3 недели), и их результаты в значительной степени зависят от состояния иммунной системы пациента.

Признанным доказательством первично вирусной пневмонии (или смешанной вирусно-бактериальной пневмонии) служит обнаружение нуклеиновых кислот вирусов методом ПЦР-РВ в материале из нижних дыхательных путей (мокрота, мокрота, полученная в результате индукции посредством ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, аспираты из зева или трахеи, БАЛ).

Следует иметь в виду, что при развитии пневмонии концентрация вируса в мазках из верхних дыхательных путей уже может быть недостаточной для его обнаружения, особенно при неадекватном заборе материала.

Этиологию пневмонии, вызванной вирусом гриппа, следует считать установленной в случае обнаружения РНК вируса гриппа МАНК в материале нижних дыхательных путей при отрицательном результате бактериологического исследования или количественной ПЦР-РВ материала нижних дыхательных путей. При невозможности получения материала нижних дыхательных путей гриппозная этиология пневмонии с большой долей вероятности может быть доказана в случае обнаружения РНК вируса гриппа в мазках из носоглотки и ротоглотки.

Этиологию пневмонии, вызванной другими высокопатогенными вирусами (например, SARS-CoV, SARS-CoV-2, грипп птиц) следует считать установленной в случае обнаружения РНК вируса МАНК в материале нижних дыхательных путей при отрицательном результате бактериологического исследования или количественной ПЦР-РВ материала нижних дыхательных путей. При невозможности получения материала нижних дыхательных путей этиология пневмонии с большой долей вероятности может быть доказана в случае обнаружения РНК вируса в мазках из носоглотки и ротоглотки.

Этиология пневмонии, вызванной другими респираторными вирусами, считается установленной в случае обнаружения методом ПЦР-РВ РНК/ДНК респираторного вируса (или одновременно нескольких) в материале нижних дыхательных путей при отрицательном результате бактериологического исследования или количественной ПЦР-РВ материала нижних дыхательных путей.

Вирусно-бактериальная этиология пневмонии считается установленной в случае обнаружения методом ПЦР-РВ РНК/ДНК одного (или одновременно нескольких) вируса в материале нижних дыхательных путей при обнаружении бактериального агента ВП бактериологическим исследованием крови или материала нижних дыхательных путей (или при обнаружении значимых концентраций ДНК бактериального агента ВП количественной ПЦР-РВ).

Положительные результаты ПЦР-РВ или тестов по обнаружению АГ (методом РИФ или ИХА) при исследовании мазков из верхних дыхательных путей, а также результаты серологических исследований позволяют судить о наличии вирусной инфекции, на фоне которой развилась пневмония.