Приложение N 1. Заявление об установлении охранной зоны стационарного пункта наблюдений за состоянием окружающей среды, ее загрязнением

Департамент Федеральной службы

по гидрометеорологии и мониторингу

окружающей среды по _______________

_______________ федеральному округу

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОХРАННОЙ ЗОНЫ СТАЦИОНАРНОГО ПУНКТА

НАБЛЮДЕНИЙ ЗА СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ЕЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕМ

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование организации

__________________________________________________________________________,

государственной наблюдательной сети, организационно-правовая форма)

адрес места нахождения ____________________________________________________

(с указанием индекса, почтового адреса)

__________________________________________________________________________,

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

___________________________________________________________________________

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса

__________________________________________________________________________,

местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

в соответствии с п. 4 Положения об охранной зоне стационарных пунктов

наблюдений за состоянием окружающей среды, ее загрязнением, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 17 марта 2021 г.

N 392, просит установить охранную зону стационарного пункта наблюдений

__________________________________________________________________________,

(наименование и вид объекта, в связи с размещением которого

устанавливается охранная зона)

расположенного ____________________________________________________________

(адрес или месторасположение объекта)

___________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым/условным N ____________________________,

на части акватории водного объекта _______________________________________.

(сведения о части акватории,

на которой расположен объект)

Приложение: 1. Сведения о границах охранной зоны, содержащие графическое

описание местоположения границ охранной зоны, перечень

координат характерных точек этих границ в системе координат,

установленной для ведения Единого государственного реестра

недвижимости на ____ л. в 1 экз.

2. Копии правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих

документов на земельный участок, который находится в постоянном

(бессрочном) пользовании организации наблюдательной сети, или

на части акватории водного объекта, в границах которых

расположен стационарный пункт наблюдений на ____ л. в 1 экз.

__________________________ ___________ ____________________________

(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи, ФИО)

М.П.

"__" __________ 20__ года

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: _______________________