Приложение. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи (Рекомендуемый образец) (приложение N 1 к Положению, утв. приказом Минспорта России от 28.02.2017 N 134)

Дата поступления представления и документов

(число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования

(с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Статус спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 x 4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи

(число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

____________________________

Наименование региональной спортивной федерации, или физкультурно-спортивной организации, включенной в перечень, или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

________________________________________

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" _____________ 20__ г. N _________