Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Оборотная сторона

Дополнительные сведения

Прием провел (ФИО):

Структурное подразделение:

(подпись сотрудника)

Я подтверждаю, что ознакомлен(-а) с правилами, а также даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Указанные мною персональные данные предоставляются в целях направления обращений в государственные органы. Настоящее согласие дается мною бессрочно и может быть отозвано мной путем подачи заявления в письменной форме. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных.

(подпись гражданина)