Образец титульного листа отчета о расследовании нарушения

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Отчет о расследовании нарушения │

├─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤

│ │Дата выпуска отчета: __________________│

│Отчет N │ (день, месяц, год)│

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дата нарушения _________________ │Время нарушения: "__" "__" │

│ (день, месяц, год)│ (ч, мин.) │

├─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│Название нарушения │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Категория нарушения │

│Уровень нарушения по ИНЕС │

│Эксплуатирующая организация │

│Наименование ОЯТЦ (завода, установки, участка), ПР, транспортного │

│средства с упаковкой, упаковки │

│Распространение отчета │

│Организации │

│Подразделения (службы) ОЯТЦ, ПР │

├────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│ Должностное лицо на │ ФИО: │

│ ОЯТЦ, ПР для │ Адрес: │

│ последующей связи │ Телефон: │

│ │ Факс: │

│ │ Электронная почта: │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘