Приложение 5. Заявление о выплате возмещения по вкладам физического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по вкладам физического лица

и о включении обязательств банка в реестр

требований кредиторов

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов,

в отношении которого наступил страховой случай)

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)

Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(вид документа: паспорт или иной

документ, удостоверяющий личность)

серия ______________ номер ________________, выдан ________________________

_________________________________________________ "__" __________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ,

и дата выдачи документа)

СНИЛС (при наличии) <3>: __________________________________________________

Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________

(почтовый индекс, страна

___________________________________________________________________________

(для международных почтовых отправлений),

республика (край, область, район), населенный пункт,

улица, дом, строение, корпус, квартира)

Контактный телефон (контактные телефоны): _________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Дополнительная информация <4>

___________________________________________________________________________

--------------------------------

Заявителем может являться вкладчик, законный представитель вкладчика

(родитель, усыновитель, опекун, попечитель), представитель вкладчика,

действующий на основании доверенности (доверенностей), наследник

(наследники) вкладчика, исполнитель (исполнители) завещания, финансовый

управляющий и иные лица, на основании представленных ими документов,

удостоверяющих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право

заявителя на обращение за возмещением по вкладам и (или) распоряжением

денежными средствами.

В случае указания в разделе 1 реквизитов специального счета оператора

финансовой платформы, указание СНИЛС является обязательным.

Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:

1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с

банком заключен договор банковского вклада (счета), либо предъявления

заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;

___________________________________________________________________________

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не

связанным с осуществлением предпринимательской

деятельности/профессиональной, в размере, указанном в реестре обязательств

банка перед вкладчиками.

Выплату возмещения прошу осуществить <5>:

Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам

(вкладам), не связанным с осуществлением

предпринимательской/профессиональной деятельности:

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов)

--------------------------------

2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его

наследником (например, его представителем, финансовым управляющим).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому

с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем

личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому

с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению

прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу

и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и

содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с

обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве

на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии или иного

документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право

использования денежных средств наследодателя;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания)

с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об

удостоверении полномочий исполнителя завещания.

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты

документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком

заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением

оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных

органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на

обращение за выплатой возмещения по вкладам;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим),

реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с

банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по

месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным

судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер

дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора)

банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении

вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества

должника;

3) иная информация.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через

кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и

осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в

Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем

почтового перевода осуществляется вкладчикам, проживающим вне населенных

пунктов, где расположены подразделения банка-агента, осуществляющего

выплату возмещения.

Получатель <6>

___________________________________________________________________________

2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым

для осуществления предпринимательской/профессиональной деятельности (нужное

подчеркнуть), в размере, указанном в реестре обязательств банка перед

вкладчиками <7> (выбрать один из способов - 2.1 или 2.2).

Данные индивидуального предпринимателя (ИП):

Банковские реквизиты моего счета для перечисления возмещения по счетам

(вкладам) индивидуального предпринимателя (ИП), открытым для осуществления

предпринимательской деятельности/адвоката/нотариуса/физического лица,

осуществляющего профессиональную деятельность (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов

или иной кредитной организации)

Получатель <8> ____________________________________________________________

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

--------------------------------

В качестве получателя указывается наименование оператора финансовой

платформы, если выплата осуществляется на его специальный счет в пользу

вкладчика. ФИО получателя указывается в поле "Дополнительная информация".

Раздел 2 заполняется в том случае, если вкладчик имеет в банке счета

(вклады), открытые для осуществления предпринимательской деятельности. Поля

ИНН и ОГРНИП являются обязательными для заполнения.

Если вкладчик на момент выплаты возмещения является индивидуальным

предпринимателем, денежные средства подлежат перечислению на его банковский

счет, открытый в банке или в иной кредитной организации для осуществления

предпринимательской деятельности.

3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в

размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося

возмещения по вкладам. <9>

Банковские реквизиты <11>

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

___________________________________________________________________________

(наименование банка, в котором открыт счет)

Получатель: <13>

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

--------------------------------

Раздел 3 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед

вкладчиком превышает сумму причитающегося вкладчику возмещения по вкладам

(счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований

кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной

организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного

производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления

Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.

В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1 или

2, необходимо указать номер раздела.

В случае если указанные банковские реквизиты изменятся после подачи

заявления, заявитель должен уведомить об этом банк, в отношении которого

подано данное заявление.

Режимом указанного банковского счета должна быть предусмотрена

возможность осуществления операций безналичного пополнения счета.

Получателем может являться третье лицо только в случае представления

нотариально удостоверенного документа, подтверждающего его право на

получение денежных средств, причитающихся кредитору.

В случае введения в отношении вкладчика (кредитора) процедуры

банкротства