Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

На участие в __________________________________ по тяжелой атлетике

(наименование соревнований)

от ________________________________________________________________

(субъект РФ)

N п/п	Фамилия спортсмена	Имя спортсмена	Отчество спортсмена	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Субъект РФ, город	Спортивная организация	Весовая категория	Заявленный результат в сумме двоеборья	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача и печать

Врач ФСД _______________ (___________)

Подпись

Руководитель региональной федерации

тяжелой атлетики _______________ (___________)

Подпись

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _______________ (___________)

Подпись

М.П. "__" __________ 202_ г