Приложение N 5. Заявление (Рекомендуемый образец)

В

от

,

проживающего(ей) по адресу

,

паспорт

выдан

,

действующего от имени (при необходимости)

,

на основании (при необходимости) ___________________________________,

(документ,

тел.

Заявление

Прошу в соответствии с пунктом 1 постановления Правительства Российской Федерации от 6 мая 1994 г. N 460 "О нормах расходов денежных средств на погребение погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, войск национальной гвардии Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы и таможенных органов, прокуроров, граждан, призванных на военные сборы, граждан, пребывавших в добровольческих формированиях, граждан, уволенных с военной службы (со службы в указанных органах, войсках и учреждениях, в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и органах налоговой полиции), и уволенных со службы прокуроров, а также на изготовление и установку намогильных сооружений (надгробий)" возместить расходы на услуги по погребению, понесенные мной (юридическим лицом, представителем которого я являюсь) в связи с погребением погибшего (умершего) _________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели (смерти)

Ранее социальное пособие, установленное статьей 10 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", пособие на погребение в соответствии с пунктом 21 постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941 "О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской Федерации" или денежные средства на оплату услуг по погребению умершего не получал (не получала) (указывается лицами, имеющими право на указанные пособия), похороны погибшего (умершего) за счет государства не осуществлялись.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"__" ______________ 20__ г.

Копии документов с подлинниками сверил.

"__" ______________ 20__ г.