3. Сведения о многоквартирном доме

4. Прошу выплатить возмещение по специальному счету, открытому для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме, указанном в разделе 3 заявления, а также по специальным депозитам (при наличии), открытым для размещения временно свободных средств фонда капитального ремонта, формируемого на специальном счете, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.

Банковские реквизиты специального счета, открытого для формирования и использования средств фонда капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме, либо счета регионального оператора (в случае изменения способа формирования фонда капитального ремонта):

Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками в отношении специального счета и специальных депозитов многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления.

Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение в отношении специального счета и специальных депозитов многоквартирного дома, указанного в разделе 3 заявления..

Приложение:

1. ________________________________;

2. ________________________________;

3. ________________________________.

___________________________

(подпись)

"__" _______________ ____ года

(дата подписания заявления)