"Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 25.01.2024) (с изм. и доп., вступ. в силу с 21.09.2024)

Приложение 1. Заявление о выплате возмещения по вкладам физического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

Приложение 1

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по вкладам физического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)

Число, месяц, год рождения: "__" __________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)

серия ______________ номер ________________, выдан _________________________

_____________________________________________ "__" ______________ ____ года

(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

СНИЛС (при наличии) <3>:

Адрес для направления почтовых уведомлений:

(почтовый индекс, страна

(для международных почтовых отправлений), республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Контактный телефон (контактные телефоны):

Адрес электронной почты:

Дополнительная информация <4>

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками (в случае указания перечисления на счет выбрать один из способов (1.1 или 1.2)).

Выплату возмещения прошу осуществить:

Наличными денежными средствами (через кассу/почтовым переводом по почтовому адресу) <5>

Путем перечисления на счет в банке (безналичным путем на счет/карту "МИР")

(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

1.1. Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной деятельности:

(наименование банка - участника системы страхования вкладов)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель <6>

1.2. Реквизиты национального платежного инструмента для перечисления возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской или профессиональной деятельности:

Номер карты "МИР"

Получатель

2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской или профессиональной деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками <7> (выбрать один из способов (2.1 или 2.2).

Данные индивидуального предпринимателя (ИП):

ОГРНИП

ИНН

2.1. Банковские реквизиты моего счета для перечисления возмещения по счетам (вкладам) индивидуального предпринимателя (ИП), открытым для осуществления предпринимательской деятельности, адвоката/нотариуса/иного физического лица, осуществляющего профессиональную деятельность (нужное подчеркнуть):

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в котором ИП открыт счет для осуществления предпринимательской деятельности, или иной кредитной организации)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель <8>

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

указанный счет является счетом ИП/адвоката/нотариуса, иного физического лица, осуществляющего профессиональную деятельность и ИП/адвокат/нотариус иное физическое лицо, осуществляющее профессиональную деятельность не признан арбитражным судом несостоятельным (банкротом) и в отношении него не введена процедура реализации имущества должника или арбитражным судом не вынесено решение о признании обоснованным заявления о признании банкротом и введении реструктуризации его долгов

указанный счет является основным счетом должника, используемым в ходе банкротства

осуществлена государственная регистрация факта прекращения статуса ИП/адвоката/нотариуса, иного физического лица, осуществляющего профессиональную деятельность, указанный счет открыт НЕ для осуществления предпринимательской/профессиональной деятельности

(выбрать только один из трех вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

2.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР") для перечисления возмещения по счетам (вкладам) индивидуальных предпринимателей (ИП), открытым для осуществления предпринимательской деятельности, адвокатов/нотариусов, иных физических лиц, открытым для осуществления профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть):

Номер карты "МИР"

Получатель

3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам. <9>

00000001.wmz

Прошу использовать указанные в разделе ____ <10> настоящего заявления банковские реквизиты счета для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.

00000002.wmz

Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.

Банковские реквизиты <11>

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

(наименование банка, в котором открыт счет)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя <12>

ИНН получателя

(заполняется при наличии информации)

Получатель: <13>

(фамилия, имя, отчество)

00000003.wmz Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками.

00000004.wmz Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение.

00000005.wmz Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона __________________

00000006.wmz Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона _______________________

Приложение:

1. ____________________________________;

2. ____________________________________;

3. ____________________________________.

_________________________

(подпись)

"__" ______________________ ____ года

(дата подписания заявления)

XXIII. Перечень приложений к Порядку Примечания к заполнению заявления