Приложение 2. Заявление о выплате возмещения по счетам эскроу

Приложение 2

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по счетам эскроу <2>


(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

(фамилия, имя, отчество заявителя <2>)
Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)
серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________ ______________________________________________ "__" ______________ ____ года
СНИЛС (при наличии)
ИНН (при наличии)
Адрес для направления почтовых уведомлений:


(республика (край, область), район, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:

Право на получение возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов

(отметить обстоятельство):

по сделкам купли-продажи недвижимого имущества

по договорам участия в долевом строительстве

Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету эскроу, открытому для расчетов по сделкам купли-продажи недвижимого имущества:

Наименование объекта недвижимого имущества: ______________________________ Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: _____________________ __________________________________________________________________________ Кадастровый номер объекта недвижимого имущества: ___________________________ Дата договора купли-продажи объекта недвижимого имущества: __________________ Дата регистрации в Росреестре документов, представленных для государственной регистрации прав на объект недвижимого имущества: ___________________________ Сведения о бенефициаре по договору счета эскроу ______________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о депоненте по договору счета эскроу: ________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения об объекте недвижимого имущества для получения возмещения по счету эскроу, открытому для расчетов по договорам участия в долевом строительстве: _________________________________________________________________________ Наименование и кадастровый номер объекта недвижимости _____________________ _________________________________________________________________________ Адрес (местонахождение) объекта недвижимого имущества: _____________________ _________________________________________________________________________ Номер государственной регистрации договора участия в долевом строительстве в Росреестре _______________________________________________________________ Дата регистрации _________________________________________________________ Статус договора участия в долевом строительстве:
	Действует
	Прекращен/расторгнут по инициативе одной из сторон
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

Дополнительная информация <3>

Прошу выплатить возмещение: (в случае перевода на счет, выбрать один из способов (1.1 или 1.2))
	Наличными денежными средствами <4>
	Путем перевода на счет в банке (безналичным путем на счет/карту "МИР") <5>
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

1.1. Банковские реквизиты счета для перевода денежных средств:

(наименование банка - участника системы страхования вкладов)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель

1.2. Реквизиты национального платежного инструмента (карты "МИР"):

Номер карты "МИР"

Получатель
Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками.
Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение.
Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона ____________

Приложения:

1.____________________________________;

2.____________________________________;

3.____________________________________.

	_________________________ (подпись)
	__ ______________________ ____ года

Примечания к заполнению

Примечания к заполнению заявления Примечания к заполнению