Приложение 4. Заявление о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

Приложение 4

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

о выплате возмещения по счетам (вкладам) юридического лица <2> и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

(Полное наименование юридического лица)

ИНН

ОГРН

в лице
	(Фамилия, имя, отчество представителя) <3>
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
		(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________ ______________________________________________ "__" ______________ ____ года (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

в лице
	(Фамилия, имя, отчество представителя)
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
		(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия ___________ номер _____________________, выдан _______________________ ______________________________________________ "__" ______________ ____ года (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)

Юридический адрес:

(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус)
Адрес для направления почтовых уведомлений:
	(почтовый индекс, страна

(для международных почтовых отправлений), республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус)
Контактный телефон (контактные телефоны): __________________ Адрес электронной почты: _______________

Дополнительная информация <4>:

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам и вкладам в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками (выбрать один из способов (1.1 или 1.2)).

1.1. Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет.

(наименование банка - участника системы обязательного страхования вкладов или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель
	(наименование юридического лица - получателя)

1.2. Выплату возмещения прошу осуществить по реквизитам национального платежного инструмента (карты "МИР"):

Номер карты "МИР"

Получатель <5>
Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

	в отношении юридического лица не введено конкурсное производство или внешнее управление
	указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении юридического лица, либо счетом, на который могут зачисляться денежные средства юридического лица, в отношении которого введено внешнее управление
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

2. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам. <6>
	Прошу использовать указанные в разделе ____ <7> настоящего заявления реквизиты банковского счета для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.
	Прошу использовать нижеуказанные реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся юридическому лицу как кредитору третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур. <8>

Банковские реквизиты

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

(наименование банка или иной кредитной организации, в которой открыт счет юридического лица)

БИК банка

ИНН получателя

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель:
	(наименование юридического лица получателя)

00000012.wmz Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед вкладчиками.

00000013.wmz Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение.

00000014.wmz Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр обязательств банка перед вкладчиками посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона _________________.

00000015.wmz Согласен на получение информации об отсутствии/неактуальности банковских реквизитов, о внесении денежных средств в депозит нотариуса, о результате рассмотрения требования, о внесении изменений в реестр требований кредиторов посредством СМС-уведомлений на следующий номер телефона __________________________

Приложение: 1. _____________________________; 2. _____________________________; 3. _____________________________.

	(подпись представителя)

	(подпись представителя)
	"__" _______________ ____ года (дата подписания заявления)

Примечания к заполнению заявления

Приложение 3. - Исключено Примечания к заполнению заявления