Приложение 10. Заявление физического лица о несогласии с размером возмещения

Приложение 10

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ

физического лица о несогласии с размером возмещения

наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай

Фамилия, имя, отчество вкладчика (полностью)

Число, месяц, год рождения: "__" ________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность вкладчика:
			вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
серия ___________ номер ___________________, выдан _________________________ ______________________________________________ "__" ______________ ____ года наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Адрес регистрации вкладчика по месту жительства:

(почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Адрес для направления почтовых уведомлений:

(почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:
В связи с несогласием с размером страхового возмещения, подлежащего выплате в соответствии с реестром обязательств банка перед вкладчиками, направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих требований (прилагаются к заявлению):

N п/п	Номер	Дата	Номер счета обязательства/требования, к которому относится подтверждающий документ	Комментарий
1
2
3
4
5
6

Указанные документы подтверждают наличие и размер обязательств банка перед вкладчиком (или встречных требований банка к вкладчику), в отношении которых у заявителя имеются разногласия с банком.

N п/п	Номер банковского счета (20 знаков), на котором учитываются обязательства банка перед вкладчиком/встречные требования банка к вкладчику	Остаток на счете на дату наступления страхового случая				Сумма разногласий
		По данным реестра обязательств банка перед вкладчиками		По расчетам заявителя		Сумма разногласий
		В валюте счета	В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)	В валюте счета	В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)	В валюте счета (гр. 3 - гр. 5)	В рублях (гр. 4 - гр. 6) (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Обязательства банка:




	ИТОГО по обязательствам банка:

Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).
Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.

Дополнительная информация

Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.

подпись <1>

"__" _______________ ____ года

дата подписания заявления

--------------------------------

<1> Собственноручная подпись вкладчика не проставляется в случае представления заявления в Агентство в форме электронного документа, подписанного электронной подписью вкладчика в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи".

Приложение 9. - Исключено Приложение 11. Заявление юридического лица о несогласии с размером возмещения