Приложение N 4. Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (Форма)

СПРАВКА

военно-врачебной комиссии о тяжести увечья

(ранения, травмы, контузии), полученного гражданином

Российской Федерации в период пребывания в добровольческом

формировании, содействующем выполнению задач, возложенных

на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период

мобилизации, в период действия военного положения,

в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов,

при проведении контртеррористических операций, а также

при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

Российской Федерации)

заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о

пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации,

в период действия военного положения, в военное время, при возникновении

вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а

также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование),

"__" _________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом формировании

получил увечье (ранение, травму, контузию) (проставить отметку в

соответствующем квадрате):

тяжелое;

легкое;

___________________________________________________________________________

(окончательный диагноз, установленный военно-медицинской

___________________________________________________________________________

(медицинской) организацией)

в связи с чем находился на лечении с "__" _________ 20__ г. по

"__" _________ 20__ г. в __________________________________________________

(наименование военно-медицинской (медицинской)

организации)

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,

предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.

N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования

жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в

добровольческих формированиях".