Лист Б. Сведения из заявления гражданина об утрате документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

ЛИСТ Б

Сведения из заявления гражданина об утрате документа,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

на территории Российской Федерации

1. Сведения о лице, подавшем заявление об утрате документа:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.1. Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

1.2. Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

1.3. Отчество (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Дата подачи заявления об утрате │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

документа └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

3. Сведения об утраченном документе:

┌─┬─┐

3.1. Код вида документа │ │ │

└─┴─┘

3.2. Серия и номер документа ______________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3.3. Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

3.4. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

______________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3.5. Код подразделения органа, выдавшего документ │ │ │ │ │ │ │ │

(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘